No.11868 炎症性乳がん
炎症性乳がん ステージ3cで、抗がん剤、手術が終わり、放射線治療になります。術前のＰＥＴでは、がんが写らず、術後、病理結果でも消失とのこと、grade3で完全寛解といっていただけました。タイプは、ハーツ陽性 ホルモン陰性で、これからハーセプチン単独です。炎症性乳がんでも、再発をおさえられることは、あるのでしょうか。いい情報は、ほとんどありません。炎症性でも、ハーツ陽性 ホルモン陰性は、よくないような気がしますが、どうでしょうか。
Question
No.11867 2015乳癌診療ガイドラインについて(HPNo.11856-2)
2015乳癌診療ガイドラインについての質問に、丁寧な回答、ありがとうございました。ガイドラインはカーナビの様なものであることを心して、これからの治療を選択していきたいと思います。
１） 前回質問②についてです。ガイドラインを読み解いていくと、この壁によくぶつかります。死亡率を1％下げたの表現方法は、死亡率を絶対値で1％下げたと表現するのでしょうか？ 25％の時は減少させたという表現でしょうか？
２） 前回質問④について
アロマターゼ阻害薬はタモキシフェンに比較し再発率を12.6%から9.6%に減少し3％下げた。質問②で教えていただいた計算をしてみると(12.6―９，６)÷12.6×100＝２３％、言い換えれば再発リスクを23％減少（リスク比：0.77，SE 0.05）させたとなるのでしょうか？ また死亡率の減少は5.9%から4.8%と統計的な有意差はありませんでした。とありますが、1・1％死亡率を下げ (5.9―4.8)÷5，9×100＝１８．６％となり、言い換えれば死亡率を１８・６％減少させたがSE 0.07だったので統計学的には有意に下げることができなかったと解釈しますか？（リスク比：0.89，SE 0.07）なので11％にならないといけないでしょうか？
３） 前回質問⑥についてです
2011年乳がん診療ガイドラインでは、Ｐ34に、アロマターゼ阻害薬の術後5年投与は、タモキシフェンの術後5年投与と比較して、ＤＦＳで10～20％の改善効果が得られる再発率を10％と仮定した場合。約1～2％程度の20％と仮定した場合には2～4％程度の差と記述がありますが、2015年ガイドラインでは２３％と数値がわずかながら上がっていますが、これは23％の方がエビデンスが高いと解釈しますか？
４） 前回質問⑤についてです
レトロゾール単独群とタモキシフェン単独群の5年再発率は、それぞれ85.5％。８２．０％で、8年再発率はそれぞれ７６．４％。７２％となっておりますが、それだとレトロゾールの方が結果が悪くなるので、これは5年再発率ではなく5年無病生存率ではないでしょうか？ 5年生存率はそれぞれ９１．８％、９０．３％で、8年生存率はそれぞれ85.4％。81.4％となっていますが、これは再発していても生きている方も含んだ生存率の数値と考えますか？
よろしくお願いいたします。
No.11866 今後の治療について
現在５４歳、４４歳の時に右乳房全摘。腫瘍径 １．０cm×０．６cm、 乳管内癌の広がり４．６㎝×１．４㎝、 腋窩リンパ節郭清 転移の数 15個／０個、 組織型 硬癌、 グレード １。
Nuclear atypia Score２（細胞核の異型度はスコア２で中程度）、 mitotic figures 3/10HPF（SWH10X）：Score1，（細胞分裂は軽度）、 ホルモン受容体エストロゲン４＋（５0パーセント以上）、 ホルモン受容体プロゲステロン ４＋（５0パーセント以上）、 HER2 ２＋ FISH陰性（FISHスコア１．１９）、 １y0（HE），v０（HE）、 Ki67 １５％
治療経過
・ノルバデックスとゾラデックス 治療期間６年
・無治療期間（９か月と10日）を経て生理が再開し閉経後のＡＩは数年先であることが判明したのとノルバデック10年のエビデンスが出たのをきっかけにノルバデックスを再開
・ノルバデックス単独２年１１カ月服用中
ホルモン治療９年目を迎えようとしていますが、ここにきてノルバデックス服用期間にノルバデックスの代謝酵素ＣＹＰ２Ｄ６を中程度阻害するとも言われている降圧剤アムロジピンを服用したのが２０１１年１２月から３年半程あったということが判明しました。３年半の間薬効が激減したかもしれない事と、以下の理由でしっかりした治療を希望しています。
① Ki67の値が１５％と微妙なラインであること
② 自身の病理が１０年経過して晩期再発を起こすと言われているタイプに似ている。
腫瘍径５㎝以内・核グレード１または２・ホルモン陽性・リンパ節転移陰性…など自分の病理に当てはまることが多い（乳がん学会抄録集より抜粋）リンパ管侵襲多いはありませんでした。
質問１） 以下考えられる治療①～⑥でどれがいいでしょうか？
治療① ＣＹＰ２Ｄ６を中程度阻害薬とも言われているアムロジピンとノルバデックスを一緒に飲んだことで３年半の間ノルバデックスの効果が激減したかもしれないがあと１年ノルバデックスを服用し、ノルバデックス10年という治療を完了する。
治療② ＣＹＰ２Ｄ６の遺伝子検査をしてノルバデックの効果が期待されないタイプであればゾラデックス＋エキセメスタン（SOFTとTEXTの統合解析の成績がよかったので）を2年追加する。（ホルモン治療期間11年になってしまいます）ＣＹＰ２Ｄ６の遺伝子検査に明確なエビデンスはないのは承知していますが否定もできないため遺伝子検査にトライする。
治療③ ＣＹＰ２Ｄ６の遺伝子検査をせずゾラデックス＋エキセメスタンを2年追加する（ホルモン治療期間11年になってしまいます）
治療④ いったん無治療となり血液検査で閉経を確実に確認してからＡＩを2年～3年投与する。現在閉経はしていなくおそらく2～3年先になると思われます。
治療⑤ あと１年ノルバデックスを追加しノルバデックス１０年を完了し閉経を確認して、薬効が落ちていたことを考慮し、ＡＩを２年追加する。(標準治療からは離れていることは承知しています)
治療⑥ ノルバデックス５年半の間は薬効が落ちていなかったので薬効が落ちていた３年半をノルバデックスを飲んでいないと仮定して閉経を確認してＡＩを５年追加する。
質問２） ノルバデックスの代謝酵素ＣＹＰ２Ｄ６を中程度阻害するとも言われている降圧剤アムロジピンを服用したことで、どのくらいの薬効が落ちていると考えられますか？ また薬効が落ちている期間があったことで、これからの治療を考えなおす必要がありますか？ アムロジピンの情報はここから知りました。http://nyugan.info/tt/topics/pdf/topics34.pdf
質問３） 以下の理由で治療④⑤⑥の治療がいいと感じていますが、以下の論理はあっていますか？
MA17試験のデザインが自分に似ている事と、リスクに関係なく再発リスクを７５％低下させたという結果。生存率に変化はなかったのでしょうか？ 私はほぼ９年タモキシフエンを服用していますが、３年半の間はタモキシフエンの薬効が落ちていたと考え、タモキシフエン５．５年と仮定することはできませんか？ ＢＩＧ１－９８試験ではリスクが高い人のみがＡＩの恩恵を受けた結果が出ましたが、ＭＡ－１７試験ではリスクに関係なく再発リスクを７５％下げたという矛盾をどうとらえますか？ 私のリスクで私の場合ＡＩを入れ混むことでどのような恩恵が受けられると考えられますか？
質問４） タモキシフェン初期治療に続いてＡＩを投与した数々の試験のほうが、唯一の内分泌療法としてタモキシフエン投与したものより生存率は明白な影響は見られなかったものの、再発率低下がみられたことや生存率がよくなっている試験も多数あり、治療にＡＩを入れ混むメリットはあると感じています。エビデンス的にはＯＳに明白な影響はなく、ＤＦＳを３％くらいあげると認識していますが、この考えで間違いないでしょうか？ ＮＣＣＮガイドライン（２０１４・ＭＳ２７）には、ＥＲ陰性患者を除きタモキシフェンを唯一の内分泌療法として投与した場合よりＡＩを入れ混むことで全生存率に利益が生じるとありました。この矛盾をどうとらえるのでしょうか？ ＡＩを入れることでＯＳを延ばすさないのであれば、ＡＩを入れなくてもいいという思いと、ＯＳが伸びる可能性があるのならＡＩを入れ混みたいと感じています。
質問５） ＴＥＡＭ試験の結果からエキセメスタン単独とタモキシフエン2～3年＋エキセメスタンで成績が変わらない。つまりエキセメスタン2年を入れ混むことでタモキシフエン単独の治療より効果があるという事なのでしょうか？ そうであれば私の治療に２年間ＡＩを入れ混む意味はあると考えますが、この論理であっていますか？
質問６） ＮＣＣＮガイドライン（２０１４ＭＳ－３０）閉経前術後内分泌療法タモキシフエン４．５～６年間の後アロマターゼ阻害剤を５年間(カテゴリー１)という推奨治療がありますが、これを私に当てはめようとするとアロマターゼ阻害剤を５年しなければならなくなります。私に当てはめようとするのは無理がありますか? それともＴＥＡＭ試験の結果と合わせてアロマターゼを２年追加するだけでも効果があるととらえるのでしょうか？
質問７） 閉経まで数年かかることから無治療になることの不安も感じています。閉経を待たずしてゾラ＋ＡＩの治療②と③を考えた時、以下の事が気になります。
ABCSG—12ではＯＳがアナストロゾールで有意に不良であり、ＤＦＳも延長しなかった。SOFT，TEXTでは無病生存率を3.8％有意にさせたが、ＯＳはエキセメスタンでやや悪い傾向にあるのでしょうか? 具体的にどの程度悪かったのでしょうか？ 数値を教えてください。OSがLHRH+EXEでやや悪い傾向にある（102 vs 92 deaths; HR 1.14, 95% CI, 0.86–1.51; P=0.37)
ゾラ＋ＡＩがＯＳを低下させているとしたら、ゾラ＋ＡＩをあえてする必要がないとも感じています。ゾラ＋ＡＩは保険適応外になりますか？
質問８） もしゾラデックス＋エキセメスタンあるいは閉経を確認してＡＩの治療をするとしても、骨には十分な事をしておきたいと感じています。44歳から50歳までゾラデックスをして骨にはリスクを負わせている事。現在の大腿骨の骨密度が若い人と比較して80％になっている事。骨密度は毎年3％ずつ下降しています。もし薬を使うとしたらビスフォスフォネートのどんな種類がいいですか？ またカルシウム1200～１５００ｍｇ/日 非活性型ビタミンD400～800U/日は必要でしょうか？
No.11865 臨床試験について教えてください
１） （乳癌診療ガイドライン２０１５～Ｐ２０）
MA. 17試験でレトロゾールを加えたほうが再発リスクを75％減少させたとありますが、（HR：0.25，95％CI：0.13―0.46）の意味を教えてください。また生存率は腋窩リンパ節陽性（ただしリンパ節陰性ではない）、ER 陽性の乳癌の女性に関してレトロゾールを加える治療で有意だったようですが、具体的な数値でどれくらい有意だったのでしょうか？
２） ＢＩＧＩ－９８試験 で(ＮＣＣＮガイドライン２０１４（ＭＳ２８）
①5 年間のタモキシフェンの単独使用、②5 年間のレトロゾールの単独使用、③2 年間のタモキシフェンに続いて3 年間のレトロゾールの使用、④2 年間のレトロゾールに続いて3 年間のタモキシフェンの使用
無病生存率は、レトロゾールを投与した女性の方が優れていたとありますが、①に比べ②③④が優れていたと解釈しますか？ （ハザード率0.81、95% CI 0.70～0.93、ログランクP=0.003）の意味を教えて下さい。またＢＩＧＩ－９８試験だけを見ればどのタイミングでもＡＩを入れる治療は効果があるということですか？
３） ITA）試験
すでに2～3 年間のタモキシフェンを完了している乳癌の閉経後の女性426 例
① タモキシフェンを継続する群と５年
② 2～3 年間のタモキシフェン＋アナストロゾール
合計5 年間の内分泌療法を完了させた。
再発に関するハザード率は、アナストロゾールを用いた連続療法の方が有利であることを強く示し（ハザード率0.35、95% CI0.18～0.68、P=0.001）、死亡が少なくなる傾向が見られた（P=0.10）272。
この試験の更新版の結果は、無再発生存率のハザード率が0.56 で（95% CI 0.35～0.89、P=0.01）、全生存率についてのP 値は0.1 にとどまっていることを示した
とありますが、アナストロゾールを加えることによって数値的に具体的にどうなったのか？ 更新版の結果も数値を具体的に教えて下さい。
４）ABCSG 試験6 延長試験
（２０１４ＮＣＣＮガイドライン～ＭＳ３０）
追跡期間中央値62.3 ヵ月で、アナストロゾール投与を受けた女性（n=387）が、追加治療を受けなかった女性と比べて、統計的有意な再発リスクの抑制が得られたことが報告された（n=469、ハザード比＝0.62、95% CI＝0.40～0.96、P=0.031）
（n=469、ハザード比＝0.62、95% CI＝0.40～0.96、P=0.031）の意味と、数値的にどれくらい再発リスクを抑えたのでしょうか？ また生存率は伸びていたのでしょうか？
５）乳がんガイドライン２０１５Ｐ５９の記載事項について教えてください。適切なKi67のカットオフ値は明らかではないとありますが、ここでいうKi67／MIB―1が高値のカットオフ値を教えてください。Ki67のカットオフ値を13.25％とした場合，Ki67によって分類されたluminal Bはluminal Aと比較して有意に予後不良であり，リンパ節転移陰性，術後薬物療法を施行されていない各サブタイプの乳癌特異的10年生存率は，luminal A 92％，luminal B 79％，luminal―HER2 78％であった。とありますが、上記の意味を教えてください。Ki67のカットオフ値は１４％と認識していたのですが、13・25％なら上手くルミナールＡとＢに分かれるのでしょうか？
６）ABCSG―8，ARNO 95，ITAの3つの試験のメタアナリシスについて教えてください(乳がん診療ガイドラインＰ２９)
メタアナリシスではスイッチ群のほうがタモキシフェン単独よりOSが良好だったとありますが（HR：0.71，95％CI：0.52―0.98）の意味を教えてください。
またタモキシフェンと，アロマターゼ阻害薬へのスイッチを比較した試験のメタアナリシス（n＝9,015）では，タモキシフェン単独に比較してスイッチ群は再発を29％〔standard error（SE）6％〕，乳癌による死亡を22％（SE 9％）低下させたとありますがＳＥの意味を教えてください。
タモキシフエンからＡＩにスイッチする試験は数多く存在しますがそれぞれの試験でＯＳが伸びないのにABCSG―8，ARNO 95，ITAの3つの試験のメタアナリシスにすると乳癌による死亡を22％も低下させるのはなぜですか？それぞれの試験の結果とメタアナリシスの結果ではメタアナリシスの方がエビデンスが高いと判断しますか？
７）Late MA.17の詳細を教えてください
1～７年間タモキシフェン療法の経過後に開始された場合でも、レトロゾールは、アロマターゼ阻害剤（フェマーラ）を用いた治療は、乳がんの再発リスクを減らすことができたのでしょうか？
DFSはレトロゾール投与群のほうが良好（HR：0.37，95％CI：0.23―0.61）であったようですが具体的な数値を教えてください。ＯＳは伸びていないのでしょうか？
No.11864 やはり再発が濃厚でしょうか？
2012年に右乳がんで温存手術をしました。浸潤径6mm、ホルモン強陽性、リンパ転移なし、HER2 FISHにて陰性(1.7) 術後放射線25gry、リュープリン3年目、タスオミン、最近タモキシフェンに変更、ホルモン療法中です。2015年10月にNCC-ST-439が5.8に突然上昇 それ以前はLT2.5 2016年3月に再検査NCC-ST-439が13に上昇 他のマーカーは基準値内です。PET検査をして2回撮影、結果待ちです。やはり再発が濃厚でしょうか。子宮頸がん検査はレベルⅡ 子宮体癌検査はしていません。子宮内膜厚さ正常 卵巣の大きさは小さいそうです。よろしくお願いします。
No.11863 2回目の相談です(HPNo.11862-2)
先日相談をさせて頂きましたものです。ご回答ありがとうございます。病理検査の結果を記入しておりませんでしたので、報告させて頂きました。
組織型：硬がん
しこりの大きさ：最大0.8×0.5cm
リンパ節転移：なし
ホルモン受容体の有無・ER:8/8 PgR:8/6
HER2:1
組織学的悪性度（核異型度）：2 30％
断端：陽性
脈管侵襲：± ly:1 以上です。
なお、タモキシフェン単独ですが、昨年の12月17日～23日までは、不順でしたが生理はあったのですが、今年に入って、1月2月本日まで、止まっております。自分が、ホルモン治療前、毎月14日前後からだったのですが、その5日前くらいから、生理になりそうな下腹部痛がありますが、この3カ月ほど、きておりません。この状態でも、タモキシフェンを投与していて、大丈夫でしょうか？ どうぞ宜しくお願いいたします。
No.11862 今後の治療について
初めて相談させて頂きます。どうぞ宜しくお願いいたします。
2014年9月（43歳）に左乳がん全摘手術と、同時再建にて広背筋皮弁を受け、その年の11月から、病理検査の結果からタモキシフェン単独投与することとなり、乳腺外科の先生から、婦人科に定期的に受診するよう指示されました。昨年10月に受けた子宮体がんの検査から、「菲薄化した上皮を伴う子宮内膜断片を認めます。内膜腺管上皮に核腫大がみられ、タモキシフェンによる影響とかんがえられます。明らかな悪性所見はみられません。」とのことで、その時点での、タモキシフェン以外だと、3か月ごとの皮下注射にかえることになると言われ、その時は、先生も悩み、次回の婦人科受診（今月）で考えることとなったのですが、このまま飲み続ける方がいいのか、それとも、3か月ごとの皮下注射にかえるべきなのか、とても悩んでおります。どうぞ宜しくお願いいたします。
No.11861 乳管内過形成
初めてメールします。宜しくお願いします。先日マンモグラフィとエコーの後、左に石灰化が見つかり、大丈夫そうだけど、針生検の前に乳房MRIで見てみましょうとの事で、MRIをしたところ、反対の右側に、乳がんを疑う7mmのしこりがありました。組織検査したところ、軽度異形のある乳管内過形成？といわれ、まどろっこしい経過観察ではなく、切除生検をしました。結果、悪性の細胞はありませんでした。過形成は乳がんに変わるとも聞きます。残しておくより、切除してよかったんですよね？ また、左の石灰化は、目立ったしこりはなく、MRIでは小さすぎて判別できない、乳腺症？のような初見のみだったので、経過観察をしていくそうです。１年後で問題ないでしょうか。
No.11860 手術や今後の治療について
初めてご相談させていただきます。術前治療を終え、手術を控えています。手術や今後の治療について教えて下さい。治療前は、右乳がん Ｔ３Ｎ１Ｍ０ ステージ３ａ ＥＲ３＋、ＰｇＲ１＋、Ｈｅｒ２ ３＋、Ｋｉ６７ ５０％ 乳腺内に多発病変 腫瘍４～５個あり、一番大きいもので４．３ｃｍ。ＰＥＴにて腋窩にはリンパ節１個 ＥＲ。術前治療はＦＥＣ×４ タキソテールとハーセプチン×４。現在は画像にて腫瘍はほぼ消滅、リンパ節も消滅。手術については、「右全摘もしくは乳頭乳輪を残しての全摘。放射線については、腫瘍が５ｃｍ以上なら必要があるが、腫瘍が消滅しているので、放射線治療はしなくてもいいのではとのこと。リンパ節については、消滅しているので、センチネルリンパ節生検でリンパを１～２個調べて、転移がなければ郭清はしない。転移があれば郭清する。大きさが１ｍｍ以内の転移なら郭清はせずに経過観察にする。」という説明を受けました。
私が気になる点としては、
１） 手術はどちらでもよいのか？
２） 放射線治療はしなくてもよいのか？ それとするｏｒしないで再発や転移率がどのくらい変わるのか？
３） 郭清はしなくてもよいのか？ するｏｒしないで、再発や転移率がどのくらい変わるのか？
以上ですが、宜しくお願いします。
No.11859 今後の治療について(HPNo.11680-2)
No.11680です。よろしくお願いします。昨年５月に腫瘍マーカーについて相談させていただきましたが、その後上がり続け、昨年10月にＣＥＡが３.4、CA15-3が35になりました。治療方法がフエソロデックスとランマークに変わりました。今月で７回目の治療を受けました。数値は、CEAが４.9 CA15-3が34.9と、下がりそうな変化がありません。今、検査をしています。結果をみて治療方法を変えるかどうするか考えようといわれています。次は点滴になると聞いています。昨年９月に検査しました時は、仙骨の腫瘍が少し大きくなっていました。他に変化がなければ今の治療を続けてみようと思っていますが、効果について、どの時点で判断するのでしょうか。効果がある場合は、もっと短い期間に数値は下がるのでしょうか。次の治療はどんな薬がありますか。よろしくお願いします。７０歳です。
