Question
No.13068 術後のホルモン療法について
昨年12月、49歳で左乳房部分切除術を受けました。病理の結果、8.0mm×8.0mmリンパ節転移なし、Nucler grade1 Histological grade II リンパ管侵襲あり、静脈侵襲なし、HER2 1＋ ER3＋、PR3＋ Ki67 32.4% p53- オンコタイプDx9でした。既往にチョコレート嚢胞があり、３年以上前からジエノゲスト内服中です。手術前は一時中止し、久しぶりに12月に生理が再開しましたが、年明けの採血で、LH30.4 FSH38.9エストラジオール5未満ほぼ閉経とのことで、3月4日よりアロマターゼ（アリミデックス）を開始しました。なお術後よりジエノゲストは再開しております。3月下旬より量はかなり少ないですが、生理と思われる出血がありました。その際、主治医とタモキシフェンにチェンジするか検討したのですが、再度その生理開始より2週間後、エストロゲンが高い頃採血をし、その値を確認してからを希望しました。アロマターゼの方がタモキシフェンより再発のリスクを減らせると考え、アロマターゼのままでいきたい希望があったからです。この度、採血ではLH9.6FSH11.7エストラジオール5未満という値でした。生理が再開した場合、タモキシフェンに変更すべきなのは分かるのですが、エストラジオールが５未満の値でタモキシフェンが効果的に働くかが疑問です。とはいえLHとFSHが低いのは事実です。このような場合、時々採血でエストラジオールをチェックしつつ、アロマターゼを続行しても良いものなのでしょうか？ また、もしタモキシフェンに変えた場合、LH-RHアゴニストを併用した方が再発予防効果は高いのでしょうか？ 現在５０歳になり、若年でなく、リンパ節転移もなく、化学療法を併用する状況でもないので、併用する意義は少ないのでしょうか？ 個人的にはオンコタイプDxは低いですが、Ki67が32.4%とやや高めな点が、タモキシフェンにするならL H-RHアゴニスト併用をした方が良いのではないか？と考えてしまいます。お忙しいところ大変恐縮ですが、ご教示いただければ幸いです。
No.13067 オンコタイプDXの結果待ちと放射線治療の開始時期等について
こんにちは。3月末に右側部分切除の手術を受けました。1か月後にお聞きした病理検査の結果は以下のとおりでした。
浸潤性小葉癌、浸潤径０．７ｃｍ 全体径１．４ｃｍ、組織学的グレード１、核グレード１、
リンパ節転移 陰性、脈管侵襲 なし、エストロゲン受容体 ９０％、プロゲステロン受容体 ９０％、HER2 なし、Ki6７ １７．４％、断端 陰性 近接
主治医の先生は、オンコタイプDXは必要ないのではという感じでしたが、自分でやってみたいと思って、お願いすることにしました。ですが、オンコタイプDXの結果を聞くのが６月初めで、その時点で手術から2か月と少し経ってしまいます。オンコタイプDXの結果が出るまでは無治療です。さらに、抗がん剤不要という結果になって放射線治療を開始するとして、今度は放射線科の予約をとったり、また、自分の仕事等の事情もあって、開始時期が６月末以降になってしまいそうで、そうすると手術から３か月以上経ってしまいます。放射線治療がこのように遅れるくらいであれば、オンコタイプDXの必要性も高くなさそうなので、オンコタイプDXは止めて、放射線治療を早く開始したほうがよいでしょうか。なお、生理はかなり不順ですが、一応閉経前です。また、オンコタイプDXを一度申し込んでも、時間がたっていなければ、申込を撤回して返金を受けることはできるのでしょうか。ご意見いただけましたら幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。
No.13066 ホルモン治療の上乗せ効果について
57歳、左胸浸潤がん、全摘、リンパ節転移なし、胸壁面断端陽性（非浸潤）、ER＋、HER2－（１＋）、Ki67 30%、グレード１、オンコタイプDX 17
標準治療としてアストロゾール5年服用をすすめられました。遠隔転移のリスクを下げる効果は理解していますが、無治療の場合と比べた上乗せ効果を知ったうえで判断したいと思います。オンコの結果を見て、なかば自動的に処方箋が出され、質問するタイミングを失ってしまいました。5年という長期にわたる治療になるため、副作用も心配です。骨密度がもともと低め（年齢平均より－10％）なので、注射とサプリを併用すると言われました。上記の診断結果の場合、ホルモン治療の上乗せ効果はどのくらいか、アロマターゼ抑制剤の効果と副作用いついてどのように評価したら（治療をするかしないか決めるうえで）よいのか、教えていただければ幸いです。
No.13065 今後の治療について（HPNo.13056-2）
今後の治療についてご相談お願い致します。先日病理結果が出ました。同時性両側性乳癌で、悩んだ末、両側全摘手術を終えました。
右 ： ステージ１ PT1bN0M0、浸潤性乳管癌10×8㎜、リンパ節転移なし、リンパ管脈管侵襲1y0v0、エストロゲン>90%、プロゲステロン50%、HER22+fish陰性、ki 10%、グレード１
左 ： ステージ１、PT1cN0M0、アポクリン癌12×11㎜、リンパ節転移なし、リンパ管脈管侵襲1y0v0、エストロゲン0%プロゲステロン0%、HER22+fish境界域、ki <5%、グレードなし。「右はルミナルとの事、左がトリプルネガティブなので、半年の抗がん剤治療が必要であり、再発を防ぐ為に強い抗がん剤になる。３ヶ月×３ヶ月抗がん剤をする事で、左だけではなく右にも抗がん剤は効く。トリプルネガティブはかなりの確率で３年以内の再発率が高い。また抗がん剤治療には家族の協力が必要になってくる。」との話もありました。浸潤癌から術後アポクリン癌との事でしたが、「アポクリンなど考える必要はない、あくまでも患者はトリプルネガティブだから、抗がん剤しか治療法がない事だけを考えればよい。」とのことでした。
「抗がん剤をするなら早い方が良いですか？」と質問したところ、５ヶ月以内ならば良いので、次回までに抗がん剤をするかしないか、いつからするか決めてくるようにとの話がありました。抗がん剤をしなかった場合のデメリットを聞いたところ、「やはりかなりの確率で再発をします。」と言われ、一度考えますと返事をして、今、アポクリン癌について、ki67が低値な事で抗がん剤治療は必要か、調べてみているところでした。このような相談室があり、藁にもすがる気持ちでメールさせて頂いています。トリプルネガティブである以上、アポクリン癌だった事は考えずに抗がん剤治療を受けた方がやはり再発率は下がるのでしょうか？ この場合、右側にも抗がん剤が効くからと言う事ですが、私としてはki値が<5%と低値である為、再発率を下げるとしても、どのくらい効果があるのか教えて頂きたいと思っています。ホルモン治療のみでは左には効かないと言われましたが、私としては抗がん剤治療はせずにホルモン治療で良いのではないかと考えていますが、先生でしたらどのような提案をされますでしょうか？ やはり抗がん剤治療しなければ、再発率高いでしょうか？ ご教示、よろしくお願い致します。
追記
本日主治医より連絡があり、HER2境界域を遺伝子検査に出す事になりました。HER2が陽性になる確率は高いでしょうか？ 精神的に追いつかずにおります。以前13056にてご相談させて頂きご丁寧なお返事をありがとうございました。本日受診をし、HER2の遺伝子検査は陰性となりました。また主治医の先生が本日から変更になり、右側はホルモン療法でレトロゾール内服10年間となりました。前回アポクリン癌の診断を受け、用紙に記入されており、確認したところ、「アポクリン癌の可能性はあるけど、トリプルネガティブだから浸潤癌と考えて化学療法をしないと5年以内には３４%はいなくなる。再発した場合は１２ヶ月～１８ヶ月で亡くなる。」と言われました。アポクリン癌と書いてある用紙を持参しましたが、癌は変わるからと話され、何をもって判断すべきか、また精神的に不安定になっております。トリプルネガティブで考えた場合は、Ki値は関係なく、５%としても抗がん剤治療しなければ、再発率が高く、生存率は低くなるのでしょうか？ 何もなくアポクリン癌などの診断が出る事はないように思ってならないのですが、トリプルネガティブは低値でも抗がん剤治療で再発率は変わりますか？ 前回アポクリン癌はすべてトリプルネガティブとおっしゃって頂き、その通りだったと思っていたので、混乱して再度ご相談させて頂きました。取り留めのない文章で申し訳ありません。よろしくお願い致します。
No.13064 鼠蹊部への転移について
6年前小葉癌で右乳房全摘、センチネルリンパ節微小転移あり、オンコタイプの結果からタモキシフェンで治療していましたが、胸壁再発し、今年1月に手術、放射線16回の後、リュープリン、フェソロデックス、ベージニオでの治療が始まりました。局所再発の際、PETでの遠隔転移はなし、腋窩リンパ節もエコーしてもらっていますが、問題なし、最近の腫瘍マーカーも変化なしでしたが、昨年の夏頃から自覚していた鼠蹊部のしこりを、先日皮膚科で切除し、病理検査の結果、乳がんの皮膚転移と診断されました。
１）これは遠隔転移ですか？ 皮膚科では皮膚転移と言われましたが、鼠蹊部のリンパ節転移という事でしょうか？ 局所再発と同時期に鼠蹊部にも出てきたのだと思います。どの様な状況と理解したらよいのでしょうか？
２）どの様な治療が必要ですか？ 鼠蹊部に放射線治療、追加で手術などはするのでしょうか？ 抗がん剤治療をする場合、8月に大切な予定があるため、それまではベージニオで治療し、その後では遅いでしょうか？ 一刻も早く始めるべきでしょうか？
主治医の診察が来週あり報告しますが、鼠蹊部という事で混乱しており、どうぞよろしくお願いいたします。
No.13063 HER2陽性なら手術先行か、薬物療法先行か？
52才、湿潤性乳ガン硬性型 腫瘍9ミリ グレード3、ER陽性70% PgR 陽性60% 、ER2 2+ FISH未定、Ki-67 30% リンパ節転移 無し、乳腺外科医師の意見が分かれています。かかりつけ乳腺外科開業医は、「FISH 陽性ならHER2 陽性と考え薬物療法先行」、治療担当病院医師は、「FISH の結果に関わらず、腫瘍が1センチ以下なので手術先行」とのお考えです。CT MRI 骨シンチは、これから検査予定です。手術と薬物療法、どちらを先行すべきでしょうか？ 大学附属病院等にセカンドオピニオンを取るべきなのでしょうか？ 4月5日に組織診しています。FISH 検査出るまで、後10日前後かかるそうです。時間がたつのに、診療方針が分からず不安です。よろしくお願い申し上げます。
